AL TRIBUNALE DI SORVEGLIANZA
                                                                                               DI SASSARI

	Il sottoscritto ____________________________________________________
nato  a ______________________________ il ______________________________
residente in ______________________, via __________________________ n. ____
essendo stato condannato con:
1) sent./ decr. del ___________________________ in data _____________________
2) __________________________________________________________________
3) __________________________________________________________________
4) __________________________________________________________________
5) __________________________________________________________________
CHIEDE
a codesto Tribunale di Sorveglianza che voglia emettere nei suoi confronti provvedimento di riabilitazione.
Fa presente, all’uopo, di trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 179 c.p. per poter ottenere l’invocato beneficio.
In particolare dichiara:

a)	di aver dato prove effettive e costanti di buona condotta durante il periodo successivo alla (e) condanna (e);
b)	 di non aver in corso di esecuzione di misure di sicurezza;
c)	 Di aver (non aver) adempiuto alle obbligazioni civili derivanti dal reato.

Allega, a tale proposito, n. _______ dichiarazione rilasciata dalla parte lesa, con firma autenticata, ovvero la prova che si trovi nella impossibilità di adempierle.

Dichiara, infine, di eleggere il proprio domicilio in _______________________
via __________________________, presso ______________________________

Sassari li, __________________

                                                                                       IL RICHIEDENTE
                                                                              ___________________________