A SU TRIBUNALE DE BARDIANIA DE ……………………………………………….………….
PRO MÈDIU DE SU DIRETORE DE S’ISTITUTU DE…….………………………………………

Ogetu: Istàntzia de mesalibertade proposta dae sugetu tenturadu ex artt. 50 co. 6 e 47 co. 4 ord. pen. 

Su sutaiscritu ____________________________________________________
nàschidu in___________________________ su_____________________________
residente in ______________________, carrela________________________ n. ____
como tenturadu in agabbu de pena de …………………chi de………….……….. pena chi at leadu cuviu dae………….……..e fine pena………………………………, 
seguru de crèere
chi bi siant totu sos presupostos (pena non prus longa de ses meses / agabbada nessi sa meidade de sa pena o fintzas in antis in sos casos previstos dae s’art. 47 ord. pen. si mancant sos presupostos de su racumsndu (afidamentu) / de duas de tres partes de sa pena si sa cundenna pertocat sos reatos inditados in s’art. 4/bis), e èssere in sas cunditziones inditadas in s’art. 50 co. 6 ord. in cantu faghet / o podet fàghere traballos / o atividades ùtiles a sa sotziedade in …………………………………….
pedit
de pòdere sighire a agabbare sa pena inditada in sa cartella personale alligada in regime de mesalibertade in antis s’incapat de s’arressada de sa pena ex art. 50 co. 6 e 47 co. 4 ord. penit.
Declaro de mi chèrrere abbàlere de su defensore de ufìtziu / de numenare comente defensore meu de fide s’Avocadu………………….…………..
de su foro de …………………………………….
                                                                            Cun Osservàntzia
                                                                       _____________________