A SU TRIBUNALE DE BARDIANIA DE ……………………………………………….………….
PRO MÈDIU DE SU DIRETORE DE S’ISTITUTU DE…….………………………………………

Ogetu: Istàntzia de tentura in domo proposta dae sugetu tenturadu ex artt. 47-ter co. 1 / co. 1-bis / co. 1-ter / co. 1-quater ord. penit. 

Su sutaiscritu ____________________________________________________
nàschidu in___________________________ su_____________________________
residente in ______________________, carrela________________________ n. ____
como tenturadu ……..…………… in agabbu de sa cundenna definitiva de …………………inditada in sa sentèntzia / provedimentu de cumone emìtida/u in data………….……dae su Tribunale / Corte de Apellu / Procura ………………….…, 
seguru de crèere
chi bi siant totu sos presupostos  e sas cunditziones inditadas in s’ipòtesi prevista dae s’art. 47-ter co. 1 / co. 1-bis / co. 1-ter / co. 1-quater ord. penit. in cantu………………………………………………………………………………..
pedit
de pòdere sighire a agabbare sa pena in regime de tentura in domo peri ………………………………………………………………………………………..

                                                                            Cun Osservàntzia
                                                                       _____________________