I 08 - Istanza di permesso per gravi motivi ex art. 30 ord. penit.

Al Magistrato di Sorveglianza di ....
Il sottoscritto .... nato il .... a . attualmente detenuto presso ....
in espiazione della pena di .... di cui alla sentenza / provvedimento di cumulo .... (ordine di esecuzione n. .... emesso dalla Procura),
premesso che il proprio familiare / convivente ....nato a …………………. il ………….. residente / ricoverato presso ...., si trova in imminente pericolo di vita,/ è deceduto il .... in ...., che sussistono eventi familiari di particolare gravità
chiede
che gli venga concesso un permesso ai sensi dell'art. 30 ord. penit. per recarsi a ...., in via ...., n. ...., presso ...., possibilmente senza scorta.
...., ....
Con Osservanza
....