I 25 - Istanza di detenzione domiciliare provvisoria 

Al Magistrato di Sorveglianza di ....
Il sottoscritto .... nato il .... a .... residente .... attualmente detenuto .... in espiazione della condanna definitiva di ....
di cui alla sentenza / provvedimento di cumulo emessa/o in data .... dal Tribunale / Corte d'Appello / Procura
ritenendo sussistenti i presupposti e le condizioni di cui all'ipotesi prevista dagli artt. 47-ter comma 1 / comma 1-bis e comma 1-quater ord. penit. in quanto
chiede
di essere ammesso, anche provvisoriamente nelle more del procedimento presso il Tribunale di Sorveglianza, al beneficio della detenzione domiciliare, presso ....
...., ....
Con Osservanza
....