I 28 - Istanza di licenza

Al Magistrato di Sorveglianza di ....
Il sottoscritto .... nato il .... a ...., residente .... attualmente  detenuto ammesso al regime di semilibertà concessa con ordinanza del Tribunale di Sorveglianza di .... emessa in data ....,
per i seguenti motivi: ....
chiede
giorni .... di licenza da fruire in ....
...., ....
Con Osservanza
....