I 29 - Istanza di autorizzazione

Al Magistrato di Sorveglianza di ....
Il sottoscritto .... nato il .... a ...., residente .... attualmente in affidamento in prova al servizio sociale / detenzione domiciliare concesso/a con ordinanza del Tribunale di Sorveglianza di .... emessa in data ...., per i seguenti motivi: ....
chiedo
l'autorizzazione a ....
...., ....
Con Osservanza
....