I 34 - Istanza di autorizzazione a libero vigilato

Al Magistrato di Sorveglianza di ....
Il sottoscritto .... nato il .... a ., residente .... attualmente in esecuzione della misura di sicurezza non detentiva della libertà vigilata disposta con sent. .... ed applicata con ord. .... del Magistrato di Sorveglianza di ....,
per i seguenti motivi: ....
chiedo
l'autorizzazione a ....
...., ....
Con Osservanza
....